今年2月，也就是COVID-19疫情沖擊波士頓的一個月之前，Partner Healthcare乃至馬薩諸塞州總醫(yī)院在內(nèi)的整個龐大醫(yī)療系統(tǒng)，開始通過視頻診療的方式接待1600名患者。

到今年4月，通過合作伙伴的視頻服務(wù)獲取診療意見的患者數(shù)量已經(jīng)激增至24萬2千人。

哈佛醫(yī)學(xué)院皮膚病學(xué)教授、曾在Partners擁有三十多年遠(yuǎn)程醫(yī)療倡導(dǎo)經(jīng)歷的Joe Kvedar在5月的網(wǎng)絡(luò)研討會上表示，“我們只是參與者之一。”全國各地都在掀起類似的新浪潮。在COVID-19疫情之下，辦公室中的面對面診療已經(jīng)成為同時威脅病人與臨床醫(yī)師的大問題。

心臟病專家Joe Smith也表示，無論COVID-19疫情何時消散，視頻診療都將走向發(fā)展轉(zhuǎn)折點(diǎn)、并逐步成為主流醫(yī)療服務(wù)的一部分。他表示，“我認(rèn)為一切可能發(fā)生徹底改變。”長期以來，醫(yī)院就像教堂，人們必須親身前往。但現(xiàn)在大家意識到，自己完全可以在家中舒適地獲取醫(yī)療服務(wù)。

視頻診療只是遠(yuǎn)程醫(yī)療的表現(xiàn)形式之一。所謂遠(yuǎn)程醫(yī)療，是指通過技術(shù)支持的方式遠(yuǎn)程提供虛擬醫(yī)療服務(wù)。當(dāng)然，遠(yuǎn)程醫(yī)療也涵蓋電話與安全電子郵件等其他溝通載體。例如，心衰患者可以在家中接受“遠(yuǎn)程監(jiān)控”；智能手機(jī)應(yīng)用可以在消化系統(tǒng)發(fā)生病變之前向患者發(fā)出警報(bào)；接受膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者也可以在家中通過VERA虛擬助手接受物理治療指導(dǎo)。

多年以來，Teladoc與AmWell等商業(yè)企業(yè)提供的視頻訪問服務(wù)已經(jīng)愈發(fā)普遍。但在COVID-19疫情之前，這些服務(wù)距離進(jìn)入主流總是差著臨門一腳。Smith目前經(jīng)營著兩家遠(yuǎn)程醫(yī)療公司，他認(rèn)為醫(yī)生與衛(wèi)生系統(tǒng)之所以不愿接受這種方式，主要是因?yàn)橄噍^于當(dāng)面會診，遠(yuǎn)程醫(yī)療的費(fèi)用更低而且需要對辦公程序做出更改。另外，很多患者也壓根不熟悉如何通過視頻方式獲取診療服務(wù)。

Smith還補(bǔ)充道，“醫(yī)療行業(yè)采用新技術(shù)的速度，可能低于美國任何其他行業(yè)。醫(yī)療保健的一大基本原則就是，改變是壞事，哪怕是能帶來助益的改變也一樣。這才是真正的挑戰(zhàn)所在。”

▲一項(xiàng)調(diào)查顯示，COVID-19疫情之下，用遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的美國成年人正迅速增加，不了解遠(yuǎn)程醫(yī)療或者完全不打算使用此類服務(wù)的成年人數(shù)量則有所減少。目前還不清楚疫情緩和之后的情況如何，但一部分專家認(rèn)為遠(yuǎn)程醫(yī)療很可能成為醫(yī)療保健行業(yè)中的全新組成部分。未來的診療服務(wù)將明確劃分為當(dāng)面會診與遠(yuǎn)程診療兩個部分。

費(fèi)城杰斐遜健康中心急診科醫(yī)師Judd Hollander在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志：催化劑》上寫道，遠(yuǎn)程醫(yī)療一直被種種認(rèn)識誤區(qū)所困擾。例如“使用難度太高”、“虛擬診療影響效果”以及“沒辦法便捷付款”等等。

今年春季，疫情的肆虐迫使醫(yī)生、保險(xiǎn)公司、監(jiān)管機(jī)構(gòu)以及患者在幾天之內(nèi)自己學(xué)會了上述問題的解決辦法，阻礙因素也由此一掃而空。

帕金森基金會全國醫(yī)學(xué)主任神經(jīng)學(xué)家Michael Okun指出，這可以說是COVID-19疫情帶來的積極影響。“我們在十天之內(nèi)，完成了過去十年以來一直在為之努力但卻從未達(dá)成的目標(biāo)——倡導(dǎo)并努力推動遠(yuǎn)程醫(yī)療的發(fā)展與普及。”

繼續(xù)前進(jìn)，還是退回原地？

當(dāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了避免COVID-19交叉?zhèn)魅径P(guān)門，醫(yī)生們回到家中時，監(jiān)管機(jī)構(gòu)倒是在全力運(yùn)作。短短數(shù)周之內(nèi)，幾百個聯(lián)邦與州一級遠(yuǎn)程醫(yī)療規(guī)則（雖然大多仍屬于臨時性措施）發(fā)生了變化，幫助醫(yī)生們快速改變自己的執(zhí)業(yè)方式。

長期以來，這類規(guī)則一直是一團(tuán)亂麻。遠(yuǎn)程醫(yī)療由美國各州獨(dú)立監(jiān)管，而不同的州總有不同的具體要求。例如，根據(jù)非營利性互聯(lián)醫(yī)療政策中心的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，喬治亞州要求私營保險(xiǎn)公司為遠(yuǎn)程醫(yī)療報(bào)銷的就診費(fèi)用，必須等同于當(dāng)面會診的費(fèi)用。但只要越過州界，南卡羅來納州就沒有這種“平價支付”要求。而對于享有新澤西州醫(yī)保的患者，視頻診療僅限于心理健康服務(wù)。在隔壁的特拉華州，Medicaid將向醫(yī)生、護(hù)士助產(chǎn)士、耳科醫(yī)師以及該州許可的其他醫(yī)療保健專業(yè)人士支付視頻診療所產(chǎn)生的服務(wù)費(fèi)用。各州都允許在醫(yī)療補(bǔ)助中為民眾提供針對特定診療類型的視頻訪問報(bào)銷選項(xiàng)，但很多州卻又不允許通過電話進(jìn)行診療。

聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃是美國覆蓋范圍最廣的醫(yī)保項(xiàng)目，它也有自己的一套規(guī)則。到目前為止，加入該計(jì)劃的患者基本無法在家中獲取遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)。實(shí)際上，只有在患者住在偏遠(yuǎn)的農(nóng)村地區(qū)時，該計(jì)劃才會為視頻診療服務(wù)付費(fèi)——但荒謬的是，即使是這樣，患者也必須前往當(dāng)?shù)氐尼t(yī)院或診所，并在那里與身在美國其他地區(qū)的醫(yī)生進(jìn)行視頻交流。

▲在美國各州之間，私營健康保險(xiǎn)公司對于視頻診療與當(dāng)面會診的態(tài)度也存在很大差異。有13個州缺少明確強(qiáng)調(diào)二者均等的法律，其他州則只在某些特定類型的醫(yī)療服務(wù)中承認(rèn)二者均等。僅有11個州要求對所有醫(yī)療服務(wù)實(shí)施費(fèi)率均等。面對疫情的流行，各州政府不得不暫時放松了某些規(guī)則的約束。

COVID-19疫情顛覆了一切。各個州都放寬了自己的遠(yuǎn)程醫(yī)療限制。到今年3月初，聯(lián)邦醫(yī)保已經(jīng)允許對通過電話、電子郵件或者視頻提供的任何出于診斷或治療目的的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行報(bào)銷，且范圍涵蓋全美各城市與鄉(xiāng)村。另外，聯(lián)邦醫(yī)保還支持Skype、FaceTime、Zoom等平臺。在COVID之前，1996年發(fā)布的《健康保險(xiǎn)攜帶和責(zé)任法案》（用于規(guī)范健康信息隱私性與安全性的法案）明確禁止這類作法。

大部分調(diào)整顯然是為了克服COVID-19危機(jī)而出臺的臨時性措施。但是，互聯(lián)醫(yī)療政策中心執(zhí)行主任Mei Wa Kwong希望其中部分條目能夠永久生效。她表示，“目前的部分寬松政策未來肯定還要收緊，但我認(rèn)為改變已經(jīng)發(fā)生，事情相較于COVID-19之前一定會有所進(jìn)展。”

聯(lián)邦醫(yī)保對于遠(yuǎn)程醫(yī)療的支持態(tài)度就很有可能得到保持。但未來是否將繼續(xù)允許醫(yī)生們通過FaceTime及其他非安全平臺對患者進(jìn)行診療？這個恐怕不行。

在考量遠(yuǎn)程醫(yī)療限制問題時，監(jiān)管機(jī)構(gòu)也將充分尊重患者的聲音，而不少患者目前還得不到有效的遠(yuǎn)程醫(yī)療使用指導(dǎo)。Kwong指出，“現(xiàn)在普通民眾開始接受遠(yuǎn)程醫(yī)療方面的速成指導(dǎo)，幫助他們了解獲取醫(yī)療保健服務(wù)的新方式。只要民眾們有這樣的呼聲，決策者就必須得做出回應(yīng)。”

視頻診療效果如何？

疫情之下，視頻診療的安全性毋庸置疑，但其實(shí)際效果又是否能與當(dāng)面會診相媲美？Hollander坦言，“應(yīng)該從另一個角度審視這個問題。”

在他看來遠(yuǎn)程診療實(shí)際上帶來了另外一種（而不單純是更好或者更壞的）護(hù)理實(shí)現(xiàn)方式。例如，以往的患者可能需要在一月去診所面見心臟病專家，二月接受視頻檢查，三月交換文字信息，四月重回診所進(jìn)行復(fù)查。如果四月出現(xiàn)了某些自然災(zāi)害，那么可以用視頻診療的方式作為補(bǔ)充，至少要比缺診好得多。

但隨著遠(yuǎn)程醫(yī)療成為主流，質(zhì)量問題肯定會得到各方的高度關(guān)注。截至目前，相關(guān)的研究結(jié)果還非常有限，而且給出的往往是相互矛盾的結(jié)論。例如，2016年的保險(xiǎn)索賠審查就比較了醫(yī)療服務(wù)公司Teladoc提供的遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)，與當(dāng)面會診之間的效果差異。Teladoc在鏈球菌測試與抗生素對支氣管炎的療效這兩項(xiàng)中表現(xiàn)較差，但在背痛診療以及醫(yī)學(xué)影像判斷方面則與當(dāng)面會診表現(xiàn)相當(dāng)。

2016年發(fā)布的另一份報(bào)告則陳述了加利福尼亞大學(xué)舊金山分校的研究人員如何讓演員和醫(yī)學(xué)生們冒充患有常見病（包括喉嚨痛、尿路感染等）的患者，并通過電話及網(wǎng)絡(luò)聊天向八家醫(yī)療服務(wù)企業(yè)中的隨機(jī)一家申請?jiān)\療服務(wù)的情況。總體而言，只有77%的“患者”能夠得到正確診斷，而且只有54%的醫(yī)療服務(wù)方正確遵循了護(hù)理指南的要求。研究人員們指出，不同視頻診療服務(wù)商的實(shí)際表現(xiàn)也有很大差異。當(dāng)然，即使是當(dāng)面會診，不同機(jī)構(gòu)的合規(guī)表現(xiàn)與護(hù)理質(zhì)量也有著巨大差別。Hollander表示，“如果你面對的是一名差勁的醫(yī)生，那無論是在線上還是線下，這種差勁都不會改變。”

▲COVID-19疫情顛覆了一切。各個州都放寬了自己的遠(yuǎn)程醫(yī)療限制。到今年3月初，聯(lián)邦醫(yī)保已經(jīng)允許對通過電話、電子郵件或者視頻提供的任何出于診斷或治療目的的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行報(bào)銷，且范圍涵蓋全美各城市與鄉(xiāng)村。

在另一項(xiàng)研究中，Hollander和三位來自托馬斯·杰斐遜大學(xué)的同事比較了校屬醫(yī)院在當(dāng)面會診與視頻診療之間的質(zhì)量差異。好消息是，遠(yuǎn)程診療在抗生素處方的開具方面與當(dāng)面診療基本相當(dāng)。

但對于難以親赴診所看病的患者，診療質(zhì)量似乎成了次要因素。2017年的一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，帕金森?。ㄒ环N退化性神經(jīng)系統(tǒng)疾病）與神經(jīng)科醫(yī)生在進(jìn)行“虛擬上門診療”之后，患者的臨床醫(yī)療結(jié)果（例如12個月內(nèi)的急診次數(shù)與住院治療次數(shù)）與當(dāng)面診療結(jié)果基本相當(dāng)。但使用視頻診療的患者報(bào)告稱，他們在感受上要比親赴診所的患者更好。畢竟每次遠(yuǎn)程診療，能夠幫助他們免去38英里的出行距離。

另一項(xiàng)研究表明，遠(yuǎn)程診療也能夠節(jié)約大量成本。Reflextion Health公司就在使用虛擬化身教練與影像技術(shù)提供虛擬理療服務(wù)，幫助患者實(shí)時反饋他們的鍛煉方式是否正確。在今年發(fā)表的一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)中，對于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的復(fù)健患者，虛擬療法的效果與傳統(tǒng)療法效果相當(dāng)。平均而言，以3個月為周期，虛擬引導(dǎo)理療幫助每位患者省去2745美元的開銷。

現(xiàn)任美國遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)會主任的Kvedar希望聯(lián)邦及各州監(jiān)管機(jī)構(gòu)能夠推出永久性政策，保證醫(yī)療系統(tǒng)能夠支持這種更具財(cái)務(wù)效益的視頻訪問形式。在COVID-19疫情爆發(fā)之前，他自己的視頻訪問程序只支持虛擬緊急護(hù)理服務(wù)，用于幫助患者檢查各類簡單病癥，例如皮疹、鼻竇炎以及尿路感染等。患者的平均等待時間為6到7分鐘。在約80%的病例中，臨床醫(yī)生可以通過視頻解決問題，而且患者的滿意度得分相當(dāng)高。

Kvedar總結(jié)道，“當(dāng)我們在便捷性、診療質(zhì)量與易用性方面找到完美的平衡點(diǎn)后，每位患者都會有非常清晰的感受。他們希望能一直享受這樣的良好服務(wù)。”